MODELLO DI DOMANDA
COD.Marittimo 2021
PROCEDURA COMPARATIVA PER L’AFFIDAMENTO DI UN INCARICO A UN ESPERTO IN ATTIVITÀ DI SUPPORTO ALLA DEFINIZIONE DI UN PIANO DI BUSINESS CONGIUNTO NELLE AREE DELLA GREEN & BLUE ECONOMY, PER IL PROGETTO STEp-IN-UP DI LUCCA IN-TEC SRL (PROGRAMMA MARITTIMO ITALIA-FRANCIA 2014-2020)
A Lucca In-Tec srl 
c/o Polo Tecnologico Lucchese
Via della Chiesa XXXII t.I,231
55100 Sorbano (LU)

Il/La sottoscritto/a ______________________________________________________________________
chiede
di essere ammesso a partecipare alla selezione, per il profilo di  esperto in “attività di supporto alla definizione di un piano di business congiunto nelle aree della green & blue economy”,  per le attività del progetto STEp-IN-UP di Lucca In-Tec srl .
A tal fine, consapevole delle conseguenze penali previste (art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445), ai sensi degli artt. 46 e 47 del predetto D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, sotto la propria responsabilità,
dichiara:
-	di essere nato/a a ____________________________________ (prov. _____) il ___________________;
-	di essere residente a ____________________________ (prov. _____) Via/P.zza ___________________ 
-	di essere cittadino/a italiano/a o di uno Stato membro dell’Unione Europea_______________________;
-	di godere dei diritti politici; 
-	di non aver riportato condanne penali che escludono dall’elettorato attivo; 
-	di non essere stato destituito o dichiarato decaduto dall’impiego presso una Pubblica Amministrazione; 
-	di essere in possesso della Laurea secondo il vecchio ordinamento o di Diploma appartenente alla classe delle lauree specialistiche (LS) o Laurea Magistrale (specificare _______________)
-	di possedere una buona conoscenza della lingua italiana (per i candidati stranieri), e inglese (livello almeno B2);
-	di conoscere la tempistica e le modalità di espletamento della selezione e in particolare che la graduatoria degli idonei sarà pubblicata sui siti web di Lucca In-Tec (www.polotecnologicolucchese.it www.luccaintec.it) alla voce “Elenco esperti - Avvisi”;
-	di voler ricevere tutte le comunicazioni al seguente indirizzo  pec ________________________ oppure e-mail _________________________________; tel.____________________ 

Ai fini della valutazione delle esperienze e competenze maturate, dichiara:

Criterio 1 - Esperienze maturate nell’ambito della definizione di piani di business. Per ogni esperienza indicare il periodo di riferimento (anche se in corso), la tipologia di incarico ricoperto, l’oggetto della procedura (oggetto della consulenza del professionista), il committente/datore di lavoro.
Indicare le esperienze maturate afferenti a consulenza erogata nei confronti di imprese e operatori privati per la definizione di piani di business e/o attività di internazionalizzazione, analisi dei fabbisogni delle imprese svolta per conto delle stesse o a loro beneficio, costruzione di metodologia di analisi dei fabbisogni delle imprese; analisi del mercato e analisi dello stato dell’arte della tecnologia svolta a beneficio di imprese.
Esperienza 1.A___________________________________________________________________________________
Esperienza 1.B___________________________________________________________________________________
………….(copiare e incollare n. volte in funzione delle necessità)

Criterio 2 - Competenza internazionale. Per ogni esperienza indicare il periodo di riferimento (anche se in corso), la tipologia di incarico ricoperto, l’oggetto della procedura (oggetto della consulenza del professionista), il committente/datore di lavoro.
Indicare le esperienze maturate in attività pertinenti la cooperazione internazionale delle imprese. Le esperienze potranno riguardare: consulenza erogata nei confronti di imprese o a beneficio delle stesse, che riguardi la collaborazione con almeno un altro soggetto proveniente da una diversa Regione nell’ambito dell’area del Programma Marittimo Italia Francia; consulenza erogata nei confronti di imprese o a beneficio delle stesse, che riguardi la collaborazione con almeno un altro soggetto avente sede al di fuori dell’area di riferimento del Programma Marittimo Italia Francia. 
Esperienza 2.A___________________________________________________________________________________
Esperienza 2.B___________________________________________________________________________________
………….(copiare e incollare n. volte in funzione delle necessità)

Criterio 3 – competenza nell’ambito della green & blue economy. Per ogni esperienza indicare il periodo di riferimento (anche se in corso), la tipologia di incarico ricoperto, l’oggetto della procedura (oggetto della consulenza del professionista), il committente/datore di lavoro.

Indicare le esperienze maturate nei temi della green & blue economy. Le esperienze potranno riguardare consulenza erogata nei confronti di imprese e operatori privati o soggetti pubblici nell’ambito della green economy, consulenza erogata nei confronti di imprese e operatori privati o soggetti pubblici nell’ambito della blue economy.
Esperienza 3.A___________________________________________________________________________________
Esperienza 3.B___________________________________________________________________________________
………….(copiare e incollare n. volte in funzione delle necessità)

Criterio 4 – ulteriori titoli.
Indicare ulteriori competenze che non rientrino nelle precedenti. Le competenze potranno riguardare titoli di studio, formazione, pertinenti le attività oggetto dell’incarico; pubblicazioni, brevetti, ecc. pertinenti le attività oggetto dell’incarico; altro pertinente le attività oggetto dell’incarico.
4.A____________________________________________________________________________________________
4.B____________________________________________________________________________________________
………….(copiare e incollare n. volte in funzione delle necessità)

Allega:
•	Allegato 2. curriculum personale in formato europeo, contenente i dati generali, i titoli professionali e di studio dal quale si evincono le competenze e le specifiche esperienze maturate firmato in ogni pagina. 
-	Allegato 3. fotocopia di un documento di identità;
-	Allegato 4 informativa ai sensi del REGOLAMENTO GENERALE PER LA PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI (RGPD) DELL’UNIONE EUROPEA N. 2016/679, e autorizzazione alle notifiche inerenti l’accesso agli atti.

Luogo e data
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Firma
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